Tratamento endovascular de pseudoaneurisma renal com fístula arteriovenosa após nefrectomia parcial

AUTORES

Charles E. Zurstrassen, Mauricio K. Amoedo, Chiang J. Tyng, Aline Cristine B. Santos, João Paulo K. M. Júnior, Paula Nicole V. P. Barbosa, Magnum O. Matos, Luiz Paulo O. Gireli, Natalia F. Delmonte, Rubens Chojniak

A. C. Camargo Cancer Center, São Paulo – SP 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 82 anos com histórico patológico pregresso de a) câncer de próstata em 2005 tratado com radioterapia; b) herniorrafia inguinal em 2009; c) comorbidades: hipertensão arterial sistêmica e depressão.

História da doença atual:

Foi descoberta, incidentalmente, massa exofítica no rim esquerdo (figura 1), que foi ressecada (nefrectomia parcial – por cirurgia robótica). Duas semanas após a cirurgia, iniciou quadro de hematúria macroscópica que persistiu por três dias.

Exame físico: PA = 73 x 53mmHg; FC = 104 bpm; Temp. axilar = 36,5°C; saturação de O2 = 97%. REG, descorado, hidratado, eupnéico e orientado. Abdome: plano, RHA , timpânico e indolor.

Exames laboratoriais e imagem:

Hemoglobina = 8,3 g/dL; Creatinina = 1,7 mg/dL.

Realizada tomografia computadorizada (TC) sem contraste, que evidenciou clipes cirúrgicos junto ao aspecto medial do rim esquerdo (figura 2A) e volumoso coágulo na bexiga (figura 2B).

Devido aos achados tomográficos, o paciente foi encaminhado para realização de arteriografia.

INTERVENÇÃO:

Arteriografia renal esquerda (figura 3 e 4A):

Arteriografia renal esquerda com cateter cobra 2, 5F, evidenciou formação sacular e irregular no pólo superior do rim esquerdo, compatível com pseudoaneurisma, associado à opacificação venosa precoce da veia renal, sugestivo de fístula arteriovenosa. Reconstrução em 3D (figura 4B) mostra com detalhes a origem do ramo que origina o pseudoaneurisma. Com isto foi possível achar a melhor angulação para embolização.

Realizado microcateterismo com microcateter Ultraflow® sobre microguia Silverspeed® 0,010 e realizada arteriografia que evidenciou imagem compatível com pseudoaneurisma e opacificação venosa precoce compatível com fístula arteriovenosa (figura 5).

Realizado microcateterismo e embolização com cola (Glubran®) e lipiodol® na diluição de 1:1, do ramo arterial que originava o pseudoaneurisma (figura 6A). Aspecto angiográfico após embolização com cola, mostrando oclusão do pseudoaneurisma e da fístula arteriovenosa, com preservação dos demais ramos arteriais renais (figura 6B).

Neste relato ilustramos um caso de embolização com cola de pseudoaneurisma renal pós-nefrectomia parcial robótica, em que o 3D facilitou sobremaneira a compreensão anatômica e permitiu o tratamento superseletivo de maneira eficaz.

REFERÊNCIAS

1 Jain S, Nyirenda T, Yates J, Munver R. Incidence of Renal Artery Pseudoaneurysm Following Open and Minimally Invasive Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Comparative Analysis. The Journal of Urology. 2013;189:1643-48.

2 Hyams ES, Pierorazio P, Proteek O, Sukumar S, Wagner AA, Mechaber JL, Rogers C, Kavoussi L, Allaf M. Iatrogenic Vascular Lesions After Minimally Invasive Partial Nephrectomy: A Multi-institutional Study of Clinical and Renal Functional Outcomes Urology. 2011;78(4):.

3 Ghoneim TP, Thornton RH, Solomon SB, Adamy A, Favaretto RL Russo P. Selective Arterial Embolization for Pseudoaneurysms and Arteriovenous Fistula of Renal Artery Branches Following Partial Nephrectomy. The Journal of Urology. 2011;185:2061-65.