Estenose de artéria renal pós-transplante: relato de 3 casos de angioplastia percutânea com uso do ultrassom intravascular
AUTORES
Rafael Gustavo Gomide Alcántara1,2, Rafael Noronha Cavalcante1, Joaquim Maurício da Motta-Leal-Filho2, André Moreira Assis1, Octávio Meneghelli Galvão Gonçalves1,2, Edgar Bortolini1, Carlos Augusto Oliveira Motta1,2, Daniel Kanaan1,2, Breno Boueri Affonso1,2, Francisco Cesar Carnevale1.
1 – Divisão de Radiologia Vascular Intervencionista do Instituto de Radiologia (InRad) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP; 2 – Divisão de Radiologia Vascular Intervencionista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP
RELATO DE CASO
Caso 1:
Mulher de 29 anos com diagnóstico de Glomeroesclerose Focal e Segmentar e perda da função renal progressiva em 4 anos. Em 2003, foi submetida ao primeiro transplante renal com perda do enxerto por trombose arterial no pós-operatório precoce. Mantendo-se em programa de hemodiálise (Tempo de diálise: 9 anos).
Em junho 2012, foi submetida ao segundo transplante renal, doador cadáver. Cinco meses após o transplante apresentou disfunção renal (Creatinina sérica elevou-se de 2,5 para 3,9 mg/dL) e hipertensão arterial grave. O tempo de isquemia fria foi de 26 horas. Realizada tomografia computadorizada (TC) que evidenciou estenose da artéria renal do enxerto (figura 1).
Intervenção:
A arteriografia confirmou a estenose (figura 2).
Angioplastia – Através de acesso femoral ipsilateral ao enxerto e utilizando uma bainha de 6 French, transpõe-se a estenose e uma sonda de ultrassom intravascular Eagle Eye Gold (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, Estados Unidos) de 20 MHz foi utilizada para avaliar a estenose (figura 3). Foi implantado com sucesso um stent auto-expansível 4 x 40 mm (Biotronik Pulsar).
Caso 2
Sexo feminino, 52 anos, portadora de nefropatia de etiologia desconhecida. Em novembro de 2011, por falta de acesso para hemodiálise (tempo de hemodiálise: 1 ano), foi submetido a transplante renal, doador cadáver (tempo de isquemia fria: 23 horas). Durante o pós-operatório desenvolveu infecção por Citomegalovirus e Diabetes.
Um ano após o transplante apresentou disfunção renal e hipertensão arterial grave.
Intervenção:
A arteriografia confirmou estenose grave da artéria renal (figura 4).
Angioplastia – Através de acesso femoral ipsilateral ao enxerto e utilizando uma bainha de 6 French, transpõe-se a estenose e uma sonda de ultrassom intravascular Eagle Eye Gold (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, Estados Unidos) de 20 MHz foi utilizada para avaliar a estenose (figura 5A). Foi implantado com sucesso um stent expansível por balão 7 x 19 mm (Boston Scientific Express SD) (figura 6 e 7).
Caso 3
Sexo masculino, 50 anos, nefrosclerose hipertensiva (tempo de hemodiálise: 30 meses). Em agosto de 2011, foi submetido a transplante renal, doador cadáver (tempo de isquemia fria: 21 horas e 30 minutos). Durante o pós-operatório apresentou infecção por Citomegalovírus e nefropatia induzida pelo tracrolimus.
Um ano após o transplante apresentou disfunção renal (Creatinina sérica aumentou para 5,0 mg/dL) e hipertensão grave. Realizada tomografia computadorizada (TC) que evidenciou estenose grave da artéria renal do enxerto e extrema tortuosidade (figura 8).
Intervenção:
Angioplastia – Através de acesso femoral contralateral ao enxerto e utilizando uma bainha de 6 French (Flexor Balkin – Cook Medical), transpõe-se a estenose e uma sonda de ultrassom intravascular Eagle Eye Gold (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, Estados Unidos) de 20 MHz foi utilizada para avaliar a estenose (figura 9). Foi implantado com sucesso um stent auto-expansível 7 x 30 mm (Biotronik Pulsar) (figura 10).
DISCUSSÃO
A estenose da artéria renal pós-transplante não é uma complicação incomum, ocorrendo entre 3 e 12% dos casos. A causa é multifatorial e inclui injúria pelo clampeamento vascular durante o transplante, tempo de isquemia, toxicidade pela ciclosporina, infecção pelo Citomegalovírus, tipo de anastomose (término-terminal) e doença aterosclerótica pré-existente ou desenvolvida.
Em todos os casos aqui relatados, o uso do ultrassom intravascular (IVUS) foi útil e factível. No segundo caso, o IVUS permitiu ainda identificar a presença de uma dissecção na artéria ilíaca externa que ocorreu devido ao clampeamento vascular durante o transplante.
Ainda no segundo caso, o diagnóstico foi de estenose por aterosclerose. O IVUS demonstrou um estreitamento por material hiperecogênico compatível com placa aterosclerótica. O tipo de estenose (proximal), idade do doador (65 anos) corroboraram para o diagnóstico.
Em dois casos (casos 1 e 3) foram utilizados stents auto-expansíveis. Eles foram escolhidos devido a tortuosidade da artéria, sendo que no terceiro caso a tortuosidade dificultou a passagem e expansão adequada do stent.
O uso do IVUS também foi útil após a liberação dos stents, como no terceiro caso, no qual a expansão inicial não foi adequada, sendo identificada pelo IVUS e após novo balonamento do stent e nova passagem do IVUS, garantiu-se uma expansão adequada.
A estenose de artéria renal pós-transplante é uma complicação não incomum, a angioplastia percutânea é o método de escolha para seu tratamento. O uso do IVUS oferece grande auxílio no diagnóstico, planejamento intra-operatório e controle pós-implante do stent nos casos de estenose de artéria renal pós-transplante.
REFERÊNCIAS
1 Hedegard W., Saad W.E.A., Davies M.G. Management of Vascular and Nonvascular Complications after Renal Transplantation. Tech Vasc Interventional Rad 2009;12:240-262.
2 Ridgwaya D., Whitea S. A., Nixona M., Carrb S., Blanchardc K., Nicholsona M. L. Primary endoluminal stenting of transplant renal artery stenosis from cadaver and non-heart-beating donor kidneys. Clin Transplant 2006; 20:394–400.
