Embolização da veia porta direita e segmento IV, associada à drenagem biliar percutânea da via biliar esquerda em paciente com colangiocarcinoma
AUTORES
Denis Szejnfeld, Vinicius A. V. Fornazari
Hospital São Paulo – Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – SP
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, com 61 anos, descendência oriental, procedente de São Paulo, foi encaminhado ao serviço de Radiologia Intervencionista para avaliação clinico-radiológica, devido à colestase e emagrecimento patológico. A tomografia computadorizada constatou tumor dos ductos biliares intra-hepáticos, com acometimento da confluência ductal e invasão, a montante, das vias biliares direita, tumor classificado como Klatskin IIIA (Figuras 1 e 2). Em discussão multidisciplinar foi proposta como opção, potencialmente curativa, a trisegmentectomia direita.
Devido ao pequeno volume dos segmentos II e III (Figura 3), foi proposta a embolização percutânea da veia porta direita e segmento IV e suas tributárias. Além da embolização foi associada também drenagem da via biliar esquerda.
TÉCNICA
A embolização da veia porta foi realizada a partir de acesso percutâneo no 10° espaço intercostal na linha axilar média direita, com agulha de Chiba, por técnica de Seldinger. A partir da colocação de introdutor do tronco portal direito e passagem de cateter diagnósticoPigtail 5 French (F), a portografia direta foi realizada (Figura 4). Prosseguimos com introdução de micro cateter 2,8F e seletivação dos ramos portais dos segmentos IVA e IVB (Figuras 5 e 6) e posterior embolização destes com partículas de hidrogel 300-500µm (Figura 7). A seguir, realizamos embolização dos ramos portais à direita com solução de ciano acrilato e lipodol na diluição 1:5, respectivamente (Figura 8). Confirmada a ausência de fluxo venoso portal nos segmentos pormenorizados, partimos para abordagem da via biliar esquerda.
A partir de acesso percutâneo subxifoídeo com agulha de Chiba, técnica de Seldinger e colocação de introdutor (figura 9) obteve-se acesso à via biliar esquerda. Posteriormente a colangiografia, um fio-guia foi avançado até o duodeno, e sobre fio-guia, foi colocado um dreno biliar 12F, derivação interna-externa.
Durante as cinco semanas após o procedimento combinado de radiologia intervencionista, o paciente evoluiu clinicamente bem e sem complicações ou eventos adversos. Houve aumento de cerca de 80% do futuro fígado remanescente, segmentos II e III (Figura 10), sendo então submetido à trisegmentectomia (lobo direito segmento IV segmento I).
DISCUSSÃO
O colangiocarcinoma hilar, também conhecido como tumor de Klatskin, é um tumor primário da árvore biliar, e, de acordo com sua localização pode ser classificado em duas categorias: colangiocarcinoma extra-hepático, o qual somente invade o hilo (confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo), e intra-hepático quando envolve os ductos biliares intra-hepáticos, ductos lobares, ductos interlobulares e canalículos biliares. Pode ser diagnosticado de acordo com manifestações clínicas de colestase, associado a métodos radiológicos como, ultrassonografia, tomografia computadorizada, colangiopancreatografia por ressonância magnética, colangiografia endoscópica retrógrada ou colangiografia percutânea trans-hepática. 1,2
A proposta terapêutica curativa de abordagem do colangiocarcinoma é a ressecção cirúrgica hepatobiliar com margens livres, nas fases iniciais da doença. Porém o diagnóstico em estágios mais tardios quando há invasão de estruturas vasculares (artéria hepática e veia porta, por exemplo) ou quando há acometimento de grande segmento de parênquima hepático, pois aumento o risco do procedimento cirúrgico1.
Embora as causas da insuficiência hepática perioperatória sejam multifatoriais, a porcentagem de fígado, que permanece após a cirurgia, denominado futuro fígado remanescente, por si só, é um indicador forte e independente, de prognósticos em reação à disfunção hepática pós-cirúrgica e complicações clinicas.3,4,5.
É neste cenário, que a embolização pré-operatória da veia porta se torna uma opção factível. Consiste de um procedimento guiado por fluoroscopia cujo objetivo é redirecionar o fluxo sanguíneo portal para os ramos dos segmentos II e III que permanecerão pérvios, o futuro fígado remanescente, e assim provocar sua hipertrofia, que segundo a literatura pode variar 20,5 –69,4 % de aumento em torno de quatro semanas após a embolização portal4.
O conceito da restrição vascular de parte do parênquima hepático com hipertrofia do parênquima remanescente (futuro fígado remanescente) foi pela primeira vez evidenciado em 1920, quando Rous e Larimore, ligaram ramos portais de um modelo rato e constataram uma atrofia do parênquima hepático ipsilateral, e, consequente hipertrofia do segmento hepático contralateral compensatória. Em humanos, a primeira experiência de ligadura de ramos portais foi realizada em 1961, com hepatectomia do segmento atrofiado em segundo tempo. Já em 1986, Kinoshita et al realiza a primeira oclusão da veia porta, pré-operatória, a partir de embolização percutânea por radiologia intervencionista. Desde então muitas relatos e séries de casos foram descritos, sendo constante aprimoramento técnico minimamente invasivo até os dias atuais4.
Nosso relato expõe um caso de um paciente portador de colangiocarcinoma hilar, com acometimento da confluência ductal e invasão a montante das vias biliares direita (tumor classificado como Klatskin IIIA), cuja a proposta terapêutica foi a ressecção do lobo hepático direito, e que devido a pequena dimensão do lobo hepático esquerdo e moderada dilatação da via biliar esquerda, foi submetido no pré-operatório a embolização percutânea da veia porta direita estendida a embolização dos ramos portais do segmento IVA e IVB, associado a derivação biliar percutânea interna-externa da via biliar esquerda, no mesmo ato.
A embolização da veia porta direita e suas tributárias associada à embolização dos ramos portais do segmento IV, apesar de controversa para alguns, no nosso caso e análise da literatura mostrou-se sem complicações relevantes em relação a embolização isolada dos ramos portais direito, além de potencializar aumento volumétrico dos parênquima hepáticos dos segmentos II e III5.
Outro dado relevante deste caso, é que na existência de dependência de volume hepático menor que 20% do restante do volume hepático, situação que aumenta risco de complicações clinicas, 4,5 e na vigência de déficit de escoamento da via biliar remanescente, a associação do procedimento de embolização dos ramos portais e tributários direito e do segmento IV, associado a derivação das vias biliares do fígado remanescente, pode diminuir risco de complicações pós-procedimentos e peri-operatórias.
De acordo com revisão de literatura e com o desfecho clinico do nosso caso, podemos concluir que, quando apropriadamente aplicada, a embolização da veia porta direita estendida as tributárias da veia porta dos segmento IV e drenagem biliar associada, demonstra-se factível, com pouca morbidade pós-operatória, com desfecho clinico pós-operatório favorável.
Assim esta técnica permite que pacientes que não poderiam ser submetidos à ressecção cirúrgica por não possuírem reserva hepática, sejam elegíveis para as ressecções amplas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zhimin G, Noor H, Jian-BO Z, Lin W, Jha RK. Advances in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma – a review; Med Sci Monit, 2013; 19: 648-656.
2. Suarez-Munoz MA, Fernandez-Aguilar JL, Sanchez-Perez B, Perez-Daga JA, Garcia-Albiach B, Pulido-Roa Y, Marin-Camero N, Santoyo-Santoyo J. Risk factors and classifications of hilar cholangiocarcinoma; World J Gastrointest Oncol. 2013 Jul 15;5(7):132-8.
3. May BJ, Madoff DC. Portal Vein Embolization: Rationale, Technique, and Current Application; Semin Intervent Radiol 2012;29:81–8.
4. Van Lienden KP, Van den Esschert JW, Graaf W, Bipat S, Lameris JS, Van Gulik TM, Van Delden OM. Portal Vein Embolization Before Liver Resection: A Systematic Review; Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36:25–34.
5. May BJ, Talenfeld AD, Madoff DC. Update on Portal Vein Embolization: Evidence-based Outcomes, Controversies, and Novel Strategies; J Vasc Intervent Radiol 2013;24:241-254
