Diretrizes de melhoria da qualidade para embolização transcateter de hemorragia aguda do trato gastrointestinal não – Varicosa
Título do artigo original
Quality Improvement Guidelines for Transcatheter Embolization for Acute Gastrointestinal Nonvariceal Hemorrhage
(Diretrizes de Melhoria da Qualidade para Embolização Transcateter de Hemorragia Aguda do Trato Gastrointestinal Não-Varicosa)Referência Bibliográfica: Vlastimil Valek, Jakub Husty. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013, 36:608-12
Escrito por dois Radiologistas da República Tcheca, é de leitura obrigatória para Intervencionistas, pois a hemorragia digestiva (HD) faz parte do nosso dia a dia, sendo o tratamento endovascular já preferido à cirurgia no grupo de pacientes em que as medidas clínicas e endoscópicas não resolveram.
O estudo traz dados epidemiológicos internacionais, mostrando que 70% das HD são altas (HDA) e possuem como principais etiologias a úlcera péptica e a gastrite. Aqui cabe uma ressalva, pois, no nosso país, a grande prevalência de esquistossomose torna a doença varicosa por hipertensão portal, indubitavelmente, a causa mais frequente de HDA. Os sangramentos baixos (HDB) representam os demais 30% e as etiologias se assemelham aos dados do artigo, tendo como principais causas a doença diverticular, tumores e displasias.
A superior sensibilidade da cintilografia para detectar a HD é inquestionável, pois a intermitência dos sangramentos é a regra. Contudo, a mesma não possui a capacidade de determinar o local do sangramento, além de ser um exame que pode durar horas e horas, não sendo de uso rotineiro em casos agudos. A arteriografia por cateter procura sinais diretos ou indiretos de sangramento, com sensibilidade relatada de 40 a 90%. O sinal direto é o extravazamento ativo do contraste injetado. Os indiretos mais comumente vistos são pseudoaneurismas, irregularidades parietais e emaranhado vascular com drenagem precoce (angiodisplasias).
Com sensibilidade entre a cintilografia (0,1ml/min) e a arteriografia (0,5ml/min), a tomografia multidetectores (TCMD) (0,3ml/min), quando utilizada com protocolo adequado, fornece dados anatômicos da vascularização e das estruturas adjacentes, podendo identificar o local e a causa do sangramento, com melhor planejamento para intervenção endovascular. Para leitura complementar, sugere-se um artigo de revisão com descrição dos protocolos, publicado na Clinical Radiology, 2007, 62(10):938-949. A TCMD, muito rápida, não invasiva e com maior sensibilidade que a angiografia, entrou definitivamente no algoritmo de investigação da HD, devendo ser o método inicial de investigação em pacientes agudo, mesmo que hemodinamicamente instáveis (Figura). Nos casos em que a TCMD não foi capaz de identificar, a probabilidade de detecção do sangramento com a angiografia é muito baixa. O cateterismo e a embolização seriam então reservados para os casos em que a TCMD já identificou o sangramento.
Sobre o procedimento arteriográfico e as possíveis técnicas de embolização, o artigo cita rapidamente o que já é bem estabelecido e do nosso conhecimento. Relembra-nos e ressalta a diferença da rede arterial do trato digestivo superior, onde há abundância de colaterais, com algumas arcadas, muitas vezes necessitando de embolizações proximais e distais (sanduíche). Já o trato inferior, especialmente o cólon, se caracteriza por irrigação terminal, com maior risco de isquemia, devendo ser a embolização o mais seletiva possível.
