Calcificação artéria femoral como preditor de sucesso PEVAR
Título do artigo original:
Femoral artery calcification as a determinant of sucess for percutaneous access for endovascular abdominal aortic aneurysm repair
(Calcificação da artéria femoral como um determinante do sucesso no acesso percutâneo do reparo endovascular do aneurisma de aorta abdominal)
Referência bibliográfica: Journal of Vascular Surgery 2013; 58:1208-12.
Contexto: a utilização dos dispositivos de fechamento arterial (DFA) vem sendo gradativamente ampliada desde a sua incorporação no reparo endovascular do aneurisma de aorta abdominal totalmente por via percutânea (PEVAR), embora este uso não esteja incluído nas instruções para uso do fabricante, e há uma tendência de que haja um crescimento progressivo no uso desta tecnologia à medida em que a indústria desenvolve stents grafts com menor perfil e novas gerações dos DFAs. A maioria das séries clínicas relatam taxas de sucesso técnico elevadas e redução das taxas de complicações relacionadas ao acesso, como infecções, fístulas linfáticas e perda sanguínea.
O objetivo do estudo foi analisar retrospectivamente os desfechos e fatores preditores de sucesso com o uso desta tecnologia na sua instituição no intervalo de sete anos.
Materiais e métodos: neste estudo retrospectivo foram incluídos todos os pacientes consecutivos submetidos eletivamente ao PEVAR em uma única instituição entre 2005 e 2012, sendo excluídos os casos urgentes e emergentes de aneurismas sintomáticos e/ou rotos, bem como aqueles com calcificação da parede anterior da artéria femoral comum (AFC) maior do que 50% e os previamente submetidos a reconstruções da AFC. A técnica incluiu dispositivos com perfis que variaram de 12F a 24F. Analisaram-se os dados demográficos, fatores de risco cardiovasculares, perfis dos dispositivos, tipos dos stent graft e dos DFAs. Todos os pacientes tinham pelo menos uma tomografia computadorizada (TC) pré e outra pós-procedimento onde foram avaliadas a localização e extensão da calcificação e o diâmetro da AFC antes e após o PEVAR.
Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com a extensão da calcificação da AFC na TC pré-operatória segundo a análise de um único operador, a saber: calcificação de 50% da parede anterior, quando havia calcificação completa da parede anterior desde o ligamento inguinal até a bifurcação; calcificação menor do que 50%, quando havia calcificação dispersa na parede anterior; calcificação da parede posterior da AFC menor ou maior do que 50%.
O serviço utiliza rotineiramente a micropunção da AFC guiada por ultrassom e a técnica “Preclose”, onde dois DFAs em conjunto são aplicados em cada acesso arterial antes do emprego dos dispositivos de grandes perfis, sendo dois os DFAs: Perclose Proglide e o Prostar XL (Abbott Vascular). Após a conclusão do EVAR, se não for obtida uma hemostasia adequada com a técnica padrão, é aplicado um terceiro DFA e, caso ainda não se tenha um resultado satisfatório, a artéria é reparada por técnica aberta.
Resultados: no período do estudo foram realizados 725 casos eletivos de EVAR, dos quais 222 pacientes (197 homens e 25 mulheres) utilizaram DFAs, sendo 169 com acessos bilaterais e outros 52 com acesso percutâneo unilateral e aberto contralateralmente, perfazendo um total de 391 acessos com DFAs. A idade média foi de 74,8 anos (51-93,7 anos) e o índice da massa corpórea (IMC) 28,5 Kg/m2.
O sucesso técnico por acesso foi de 96,4% (377 de 391 artérias) e 93,7% por paciente (104 de 122 pacientes). Não houve diferença estatisticamente significante nas taxas de sucesso entre os dois tipos de DFAs. A maioria das falhas foi atribuída à incapacidade do DFA adaptar-se à calcificação severa da parede anterior da AFC.
A análise multivariada não revelou associação estatisticamente significante do insucesso técnico com o sexo, IMC, diâmetro da AFC pré e pós-procedimento, perfil da bainha introdutora menor versus maior do que 20F ou o tipo de DFA utilizado. Por outro lado, houve significante associação do insucesso técnico com a calcificação da AFC (p<0,001), com taxas de falhas de 83,3% para calcificações da parede anterior menor do que 50%, 15,4% para calcificações da parede posterior maior do que 50%, 0,9% para calcificações da parede posterior menor que 50% e 0,4% para AFC não-calcificadas. Ainda, calcificação da parede anterior menor do que 50% teve taxa de insucesso significativamente maior do que cada um dos três grupos, ou seja, ausência de calcificação (p<0,001), calcificação da parede posterior maior ou menor do que 50% (p<0,001). Não houve complicações tardias na região femoral em 30 meses de seguimento.
Conclusão: este estudo, apesar suas das limitações metodológicas, pôde mostrar que o PEVAR com a técnica Preclose é segura e tem alta taxa de sucesso técnico em pacientes selecionados, a despeito do diâmetro da AFC e do perfil do stent graft. No caso de insucesso técnico, a necessidade de reparo aberto da AFC pode requerer anestesia geral, estadia em UTI e hemotransfusão, mas não aumentou a isquemia do membro, complicações da ferida e morte no presente estudo.